جراحة ترقيع الشرايين التاجية


د ياسر النحاس


تتلخص العملية فى اخذ قطعة من الوريد، وعادة الوريد الصافني من الفخذ واستخدامها ليسمح للدم تجاوز الانسداد في الشريان كما يمكن أيضا استخدام الشريان الثديي الداخلي. هذا الشريان يقع داخل الجزء الأمامي من الصدر. هناك شريان على كل جانب من الصدر. يتم تحرير النهاية السفلى من هذا الشريان وتخيط في الشريان التاجي وراء الانسداد. وهكذا يتم اعادة توجيهه الدم في الشرايين التاجية. يمكن استخدام الشرايين الأخرى مثل الشريان الكعبري والشريان المعدي. يمكن أن تجرى جراحة ترقيع الشرايين التاجية بتقنية القلب المفتوح (الأكثر شيوعا والأكثر أمانا) أو القلب النابض (استخدام محدود - ليس في جميع المرضى - أقل أمانا)

ما هو المقصود بجراحة القلب المفتوح

جراحة القلب المفتوح هي أى عملية في القلب تستخدم فيها ماكينة القلب والرئة الصناعية. ماكينة القلب والرئة الصناعية هي جهاز يستخدم في جراحة القلب المفتوح لدعم الجسم أثناء العملية الجراحية أثناء توقف القلب. وغالبا ما يشار الي ماكينة القلب والرئة الصناعية باسم ”المضخة" ، و هي تقوم بعمل القلب والرئتين أثناء توقف القلب في العملية. ماكينة القلب والرئة الصناعية تتكون من خزان يتلقى الدم من الجسم. ثم يتم ضخ هذا الدم عن طريق الماكينة من خلال مؤكسد يعمل على إزالة غاز ثاني أكسيد الكربون وإضافة الأوكسجين ثم يضخ الدم المؤكسد مرة أخرى إلى الجسم. يتم توصيل جهاز القلب والرئة للمريض من خلال سلسلة من الأنابيب التي يضعها الفريق الجراحي. في نهاية العملية ، يفصل الجراح قلب المريض من ماكينة القلب والرئة الصناعية تدريجيا لاستئناف وظيفته الطبيعية.

أنواع الأوعية الدموية المختلفة لترقيع الشرايين التاجية

الاوردة
أثناء العملية سوف يقوم الفريق الجراحي بإعداد الوريد الذي سيستخدم في ترقيع الشرايين. الوريد الأكثر شيوعا هو الوريد الصافني الطويل. الوريد الصافني الطويل هو الوريد الذي يمتد على السطح الداخلي للساق بدءا من الكاحل و حتى ينتهي في الفخذ. الوريد الصافني طويلة بما فيه الكفاية، وإذا أخذ طوله كله ، يمكن استخدامه لترقيع ثلاثة على الاقل من الشرايين التاجية. و الجدير بالذكر أنه عندما يتم اخذ الوريد الصافني ، لا يحدث ضررا في الساق باستثناء بعض الوخز، والتورم والتنميل.
على الرغم من أن الوريد الصافني عموما وعاء دموي ذو نوعية جيدة ويمكن أن يصل إلى أي من الشرايين التاجية ، الا أنه هناك حوالي 5 في المئة فرصة سنويا أنه سوف يصبح ضيقا أو مسدود تماما.
الشرايين:
شريان الثديي الداخلي الأيسر: شائع جدا استخدامه و يسمى أيضا الشريان الصدري الداخلي. يوجد تحت عظمة القص على الجانب الأيسر. عندما يتم أخذ شريان الثديي الداخلي الأيسر، يتم تحرير الجزء السفلي عادة ، ويتم الاحتفاظ بالجزء العلوي متصلا بمنشأه من الشريان الأورطي للحصول علي الدم. بعد تحرير الجزء السفلي منه، هو يخاط عادة في الشريان التاجي الأمامي النازل ، و هو الشريان التاجي الأهم بالمقارنة مع غيره من الشرايين التاجية.
شريان الثديي الداخلي الأيمن: يوجد تحت عظمة القص على الجانب الأيمن. هذا الشريان يصل عادة الي الشريان التاجي الأيمن، الأيسر الأمامي النازل وبعض فروع الشريان المنعطف. إذا لم يصل ، يتم قطع الشريان من الناحيتين، و يخاط على الشريان التاجي من ناحية، وتعلق الناحية الأخري في الشريان الأورطي.
واحدة من مساوئ استخدام الشرايين الثديية الداخلية هي أنها الشرايين التي تعطي الدم لعظمة الصدر. في بعض المرضى يتسبب ذلك في تأخر التئام عظمة الصدرالتي يتم فتحها أثناء الجراحة، ويمكن أن تصاب بالعدوى أيضا.
الشريان الكعبري: الذي يقع في الذراع، ويمتد من الكوع الى المعصم نحو الإبهام. قبل استخدام الشريان الكعبري، فإن الجراحين يقوموا بإجراء اختبارات خاصة وأحيانا دوبلر بالموجات فوق الصوتية للتأكد من أن اليدين لن تتأثر عند إزالة الشريان الكعبري.
الكثير من الجراحين لا يزالون يؤمنون باستخدام شريان الثديي الداخلي الأيسر لترقيع الشريان الأمامي الأيسر النازل واستخدام الوريد الصافني لترقيع الشرايين التاجية الأخرى

خطوات جراحة ترقيع الشرايين التاجية

الفترة السابقة للجراحة:
إذا كنت تدخن، يجب أن تتوقف. التدخين يضيق الشرايين التاجية، وينتج إفرازات زائدة في الرئتين ، ويرفع ضغط الدم ويزيد من معدل ضربات القلب ويزيد من احتمال حصول مضاعفات بعد الجراحة إذا كنت لا تزال تدخن.
أدوية سيولة الدم مثل الاسبرين، ينبغي أن توقف أسبوع قبل الجراحة
قبل الجراحة، سوف يتم تحضير الدم لاستخدامه اذا دعت الحاجة. جراح القلب الخاص بك سوف يحدد كمية الدم المطلوبة. ويجوز لأعضاء العائلة والأصدقاء التبرع بالدم أيضا إذا استوفوا معايير التبرع.
سيتم إدخالك إلى المستشفى في اليوم السابق الجراحة.سوف تخضع لاختبارات الدم والأشعات ، وسيتم فحصك طبيا من قبل أعضاء فريق جراحة القلب والتخدير.
حتى منتصف الليل في اليوم السابق الجراحة، بإمكانك أن تأكل وتشرب كالمعتاد. بعد منتصف الليل، لا تأكل أو تشرب أي شي.. يساعد هذا على خفض أي شعور بالغثيان و القيء المرتبطين مع التخدير. إذا كنت تأخذ أى أدوية، لا تستخدم سوى كمية صغيرة من الماء.
يوم الجراحة:
سوف يتم نقلك الي غرفة إعداد بجانب غرفة العمليات الجراحية ساعة واحدة قبل الجراحة. هنا ، سيقوم فريق التخدير بادخال خط الوريد في يدك. بعد ذلك يتم حقن مخدر موضعي في الجلد في العنق ، ويتم إدخال قسطرة وريدية أكبر في الوريد الوداجي. ثم يتم وضع قسطرة أخرى في أحد الشرايين بحيث يمكن رصد ضغط الدم الشرياني ويمكن استخلاص عينات من الدم للتحقق من مستوى الأوكسجين في الدم الشرياني. عادة يتم وضع هذه القسطرة في أحد شرايين المعصم، وغالبا الشريان الكعبري. إذا كان سيتم استخدام الشريان الكعبري لعملية الترقيع، يمكن استخدام المعصم الآخر ، أو يمكن وضع القسطرة في شريان الفخذ.
بعد الانتهاء من إعداد غرفة العمليات لاجراء العملية الجراحية، فسوف يأخذك طبيب التخدير إلى غرفة العمليات وسيتم تخديرك و وضع أنبوب القصبة الهوائية (أنبوب التنفس) وسيتم ربط كافة الخطوط إلى جهاز مونيتور لمراقبة القلب وضغط الدم والتنفس وغيرها من وظائف الجسم. بعد النوم يتم وضع قسطرة في المثانة البولية لحساب ناتج البول أثناء الجراحة. إخراج البول هو رصد ممتاز للكلى و وظائف القلب أثناء الجراحة.
سيبدأ الفريق الجراحي في تعقيم منطقة الصدر و الارجل بمادة البيتادين و فرش الجسم بالأغطية الجراحية المعقمة. عادة عضو من الفريق الجراحي سوف يقوم بإعداد الوريد الذي سيستخدم في الترقيع و يقوم جراح اخر بفتح الصدر. لفتح الصدر ، يتم إجراء شق في الجلد. ثم يتم قطع طبقة من الدهون والعضلات تحت الجلد لكشف عظمة الصدر (القص). ويستخدم المنشار لشق عظمة القص. بعد فتح الصدر ، يتم تحرير الشريان الثديي الداخلي.
يتم إعطاء دواء مانع لتجلط الدم يسمى الهيبارين عن طريق الوريد لمنع الدم من التجلط ، أثناء استخدام ماكينة القلب والرئة الصناعية.
يتم فتح غشاء التامور المحيط بالقلب. يتم توصيل أنابيب بلاستيكية عدة في القلب باستخدام خيوط خاصة. ودورهذه الأنابيب هو ربط المريض الى ماكينة القلب والرئة الصناعية.
بعد ذلك يطلب الجراح من أخصائي ماكينة القلب والرئة الصناعية بالبدأ في تشغيلها حتى يعتمد الجسم تماما على الماكينة، ثم يطلب الجراح من الأخصائي تبريد درجة حرارة الجسم. يطلب بعد ذلك اعطاء المحلول المشل لعضلة القلب لوقف القلب عن النبض تماما.
مع توقف القلب، يتم التعرف على الشرايين التاجية التي سيتم تجاوزها (ترقيعها). يتم فتح الشرايين التاجية بعد منطقة الانسداد وقياسها. بعد فتح الشريان التاجي يتم توصيل نهاية الوريد الصافني للشريان التاجي باستخدام غرز صغيرة عادة ما تكون مصنوعة من البولي بروبلين و يتم توصيل الناحية الأخرى إلى الشريان الأورطي.
بعد زراعة الأوردة الجديدة، يتم إعادة تسخين جسم المريض. عادة يعود القلب للنبض من تلقاء نفسه ولكن في بعض الأحيان يحتاج إلى مساعدة من جهاز تنظيم ضربات القلب أو صدمة كهربائية بشكل مؤقت.
بعد أن يبدأ القلب في النبض، يتم فصل المريض تدريجيا من جهاز القلب والرئة حتى يتولي قلب و رئتين المريض المسؤولية تماما. في بعض الحالات، يكون القلب أضعف من أن يتولي المسؤولية لأي سبب كان ، في هذه الحالة يلجأ الجراح الي استخدام مضخة البالون الأورطي المساعدة لعضلة القلب. سيتم وضع هذه المضخة من خلال شريان الفخذ ثم يتم توصيلها إلى مصدر طاقة خارجي. هذه المضخة تساعد القلب على ضخ الدم ، فضلا عن زيادة الدم الذي يغذي الشرايين التاجية.
يجري استكشاف الموقع الجراحي لأية نقاط للنزيف و إذا وجد أي نزيف، سيتم إيقافه. ثم يتم إغلاق عظمة القص بأسلاك الفولاذ المقاوم للصدأ ثم يتم إغلاق العضلات والجلد. الجراحة اكتملت الآن، وأنت على استعداد للنقل إلى وحدة العناية المركزة