بوابة الثانوية العامة المصرية

رقم السجل/.....................................

نموذج طلب أجازة تعاقد للعمل (داخلي أو خارجي )

الاسم رباعيا :................................................... ................ تاريخ الميلاد:.............................. جهة الميلاد:..............................................
المؤهل المتوسط وتاريخه:.................................................. ......................... تاريخ التعيين به / / ، تاريخ مباشرة العمل به: / /
المؤهل العالي وتاريخه:.................................................. ................... تاريخ التعيين بالأزهر / / ، تاريخ مباشرة العمل بالأزهر: / /
كلية التخرج :.................................................. .............. جهة التعاقد :........................................ مدة الأجازة :...........................................
المؤهلات العلمية الأخرى :.................................................. ............رقم وتاريخ قرار التسوية بالمؤهل العالي لمن عين بالمؤهل المتوسط:.......................................
رقم وتاريخ قرار النقل إلي الأزهر:.................................................. .......................................تاريخ مباشرة العمل بعد النقل إلي الأزهر : / /
الوظيـــفــــــــة :.................................................. ......المعهد الذي يعمل به :...........................................المنطقة التابع لها:....................................
المدة التي قضاها في التدريس بالأزهر:.................................................. .......................................التفتيش التابع له :................................................
المعاملة العســــكرية :معفي / أدي الخدمة (............................................) تاريخ الــتــجنيــــد من / / إلي / /
قــــرش جنيـــــــــــــــــــه
الدرجة الملية وتاريخها:.............................................. (المرتب الأصلي ) ........ ................... تاريخ مباشرة العمل بالأزهر بعد التجنيد : / /
السفــريات السابقـــة ونوعها (إعارة / تعاقد / مرافقة ) ( أجازات أخري بدون مرتب في الداخل والخارج ونوعهــا )
1- الدولة (.....................) نوعها (.....................) عدد السنوات (.....................) مــن : / / الـــي : / /
2- الدولة (.....................) نوعها (.....................) عدد السنوات (.....................) مــن : / / الـــي : / /
3- الدولة (.....................) نوعها (.....................) عدد السنوات (.....................) مــن : / / الـــي : / /
هل سبق له الترشيح للإعارة ولم يسافر :.................................................. الدولة التي رشح إليها :..................................... عام الترشيح :............................
هل سبق أن تقدم للمسابقة العامة للانبعاث واستبعد منها او رفض له في التعاقد ( نعم / لا ) عـــــــــــام التقدم:.....................................
تاريخ الانقطاع عن العمل إن وجد: / / تاريخ مباشرة العمل بعد الانقطاع : / /
الجزاءات السابق توقيعها:.................................................. ...........تاريخها: / / سببها: .................................................. .........
الموقف من التحقيق :.................................................. .................................................. .................................................. .............................
الحالة الاجتماعية :.................................... عدد الأولاد :.........................عنوان السكن :.................................................. ...................................
أقر أنا /.................................................. ..............................بأن جميع البيانات المدونة بهذا الطلب صحيحة وأتحمل المسئولية القانونية المترتبة علي مخالفة ذالك ،
تحريرا في : / / توقيع مقدم الطلب
.................................................. ...................
روجعت البيانات ووجدت صحيحة وأن المذكور لم يوقع عليه أي جزاءات وغير محال للتحقيق

توقيع المختص ( بشئون العاملين ) توقيع ( الرئيس المباشر )
.................................. .........................
المطلوب:

افـــــــــــــــــــــــــــــــادة من الماهيات

تسديد التكافل الاجتمــــــــاعي لمدة عام

التــــــــــــــــــأمين الصــــــــــــــــــــحي

إخلاء طرف من المعهد والمتعلقات الرسمية من الإدارة أو المعهد التابع له

مـــا بعده: