[محمد حسن ضبعون]

إستمارة متبرع بالدم أو مشتقاته

كى تستمر الحياة ... تبرع بالدم

تاريخ اليوم ..../..../..... الباركود .......................... المكان ...........................................

عزيزى المتبرع ، لسلامتك ولحماية المريض من فضلك أجب عن الأسئلة الآتية بدقة ، علماً بأن جميع البيانات المدونة فى هذه الأستمارة سرية

الأسم رباعى ............................... رقم تحقيق الشخصية .......................

عنوان السكن .................. شارع ............ حى ............ مدينة ............ محافظة........... تليفون السكن

تاريخ الميلاد : ......... /........./ ........ تليفون العمل

المهنة ................................ التليفون المحمول

هل تحب أن تكون متبرع منتظم نعم – لا (....)
هل رفض تبرعك بالدم من قبل نعم – لا (....)

هل أنت مصاب أو أصبت بأحد الأمراض الأتية

ارتفاع ضغط الدم نعم – لا (....)
الأمراض الصدرية المزمنة ( الربو .. الدرن ...) نعم – لا (....)
ارتفاع أو انخفاض الغدة الدرقية نعم – لا (....)
مشاكل مزمنة بالكلى (التهابات .. حويصلات ...) نعم – لا (....)
هل أصبت سابقاً بالبلهارسيا ( نوع العلاج ، أقراص – حقن ) نعم – لا (....)السكر نعم – لا (....)
الأورام السرطانية نعم – لا (....)
أمراض القلب نعم – لا (....)
الإصابة بالمراريا نعم – لا (....)
هل سبق لك السفر إلى الخارج؟ أين نعم – لا (....)
هل تلقيت أى تطعيمات نعم – لا (....)هل لك علاقة جنسية متعددة نعم – لا (....)
للسيدات فقط ( هل أنتى حامل – مرضع – سبق لك الحمل ) نعم – لا (....)خلال الستة أشهر الماضية هل سبق أن أجرى لك
علاج اسنان نعم – لا (....)
حجامة – فتح خراج نعم – لا (....)
استخدام الأبر الصينية – وشم – خرم أذن نعم – لا (....)
غرز جراحية – حقن نعم – لا (....)
خلال السنة الماضية أو أكثر هل سبق لك
نقل دم أو أحد مشتقاته نعم – لا (....)
اجراء أى عملية جراحية نعم – لا (....)
الحمى الروماتزمية نعم – لا (....)
الإصابة بالتيفود نعم – لا (....)
الإصابة بأمراض جلدية أو تناسلية نعم – لا (....)
هل تعاطيت مخدرات أو مكيفات نعم – لا (....)
هل تعرضت لتشنجات عصبية أو نوبات أغماء نعم – لا (....)
هل أكتشفت أن أحد أفراد الأسرة مصاب بإلتهاب كبدى نعم – لا (....)
هل سبق أن أصبت بالصفراء أو أى مشاكل فى الكبد نعم – لا (....)

الفحص

نسبة الهيموجلوبين - فحص ظاهرى للقلب - الضغط - النبض ( عدد ، إيقاع ) – الوزن - الطول